Chẩn đoán phân biệt một trường hợp sốt

16-12-2008

I- Sinh Lý Học

Tăng thân nhiệt có nguyên nhân do tăng sản xuất, giảm đào thải hoặc do rối loạn chức năng hệ thống điều nhiệt ở não bộ. Tăng sản xuất nhiệt trong những tình trạng tăng chuyển hoá như cường giáp, pheochromocytoma, và u ác tính. Đào thải nhiệt kém có thể xảy ra trong suy tim sung huyết (giảm tuần hoàn qua da), các tình trạng không có tuyến mồ hôi (bẩm sinh), hoặc tuyến mồ hôi làm việc kém (say nắng). Đa số các trường hợp sốt đều do tác động của các độc tố lên những trung tâm điều nhiệt của não. Những độc tố này có thể là ngoại sinh như thuốc men, nội độc tố của vi khuẩn, kí sinh trùng, nấm, rickettsia, và virus, hoặc có thể nội sinh từ thương tổn của mô (chấn thương) hoặc do hoại tử mô (ung thư, bệnh bạch cầu, nhồi máu, bệnh tự miễn).

II- Giải Phẫu Học

Các nguyên nhân gây sốt được gợi ý bởi từ VINDICATE

1-Vascular; mạch máu,

2-Inflammatory: viêm,

3-Neoplastic disorders: ung thư,

4-Degenerative disorders: thoái hoá,

5-Intoxication: nhiễm độc,

6-Congenital: bẩm sinh,

7-Autoimmune: tự miễn,

8-Trauma: chấn thương,

9-Endocrine: nội tiết

Dựa vào giải phẫu học và các hệ thống cơ quan đa dạng để xây dựng một bảng ghi nhớ.

Các tình trạng nhiễm trùng được chia thành hai loại bệnh hệ thống ảnh hưởng đến nhiều cơ quan, như thương hàn, bệnh brucella, lao phổi, giang mai, leptospira, viêm nội tâm mạc do vi khuẩn, và các bệnh khu trú thường chỉ ảnh hưởng đến một bộ phận nhất định, như viêm gan siêu vi, viêm giáp bán cấp, viêm phổi do phế cầu, dịch tả.

- Nên chia các bệnh nhiễm trùng khu trú thành các bệnh có yếu tố “viêm” (ví dụ viêm phổi, viêm gan, viêm tuyến tiền liệt), và các abscess (abscess răng, empyema, abscess quanh thận, abscess gan, và abscess dưới cơ hoành).

- Ngoài ra, để ghi nhớ các loại nhiễm trùng đặc hiệu, thầy thuốc có thể gom các vi sinh vật thành 6 nhóm bắt đầu từ nhỏ nhất đến lớn nhất như sau: virus, rickettsiae, vi khuẩn, xoắn trùng, nấm, và kí sinh trùng.

- Các độc tố nội sinh phóng thích bởi những vùng nhồi máu của các cơ quan là một nhóm nguyên nhân khác.

- Cuối cùng, là nguyên nhân gây sốt do phá huỷ mô trong các bệnh ung thư.

III- Tiếp Cận Chẩn Đoán

- Cần ghi nhớ một số điều khi tiếp cận bệnh nhân sốt. Trước nhất, nhiệt độ đo ở hậu môn tăng nhẹ (38°C) vẫn có thể là bình thường ở một số người. Thứ nhì, cần loại trừ các trường hợp nguỵ tạo tăng nhiệt độ hoặc do nhân viên y tế thực hiện đo không chính xác. Cuối cùng, cần loại trừ các rối loạn tâm sinh (psychogenic disorders).

- Thời gian và độ nặng của sốt rất quan trọng. Nên ghi chép đầy đủ trong bảng theo dõi nhiệt độ, và bệnh nhân không được uống bất cứ thuốc gì (đặc biệt là aspirin và steroids). Các tình trạng sốt gián đoạn hoặc sốt hồi quy (relapsing fever) như brucella, sốt rét, sốt Địa Trung Hải sẽ được sáng tỏ bằng cách thức này.

- Các triệu chứng khác đi kèm rất quan trọng.

+ Sốt, đau hạ sườn phải, vàng da gợi ý viêm túi mật hoặc viêm đường mật.

+ Sốt kèm đau hông lưng bên phải gợi ý viêm đài bể thận.

- Sau khi xem qua bảng chẩn đoán phân biệt của sốt, thầy thuốc sẽ có đủ dữ kiện để việc hỏi bệnh sử và khám lâm sàng được phù hợp. Chẩn đoán phân biệt tốt sẽ giúp thầy thuốc chỉ định xét nghiệm hợp lý hơn.

IV- Các Xét Nghiệm Hữu Ích Khác

1. Huyết đồ (bệnh nhiễm trùng, bệnh bạch cầu)

2. Tổng phân tích nước tiểu (Nhiễm trùng đường tiểu)

3. Vận tốc lắng máu (bệnh nhiễm trùng, bệnh collagen)

4. Xét nghiệm sinh hoá máu (bệnh gan, bệnh thận)

5. Phết và cấy dịch tiết từ các lỗ tự nhiên của cơ thể hoặc da (abscess, v.v.)

6. Cấy máu (nhiễm khuẩn huyết, viêm nội tâm mạc do vi trùng)

7. Cấy nước tiểu (viêm đài bể thận)

8. Cấy tuỷ xương (viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp=SBE)

9. Xét nghiệm phân tìm trứng hoặc kí sinh trùng (amibe, v.v.)

10. Phết máu tìm kí sinh trùng hoặc xoắn trùng (sốt rét, v.v.)

11. Các agglutinins sốt (Salmonella, brucella)

12. Xét nghiệm Monospot (bệnh bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng=infectious mononucleosis)

13. Các agglutinins lạnh (Mycoplasma pneumoniae)

14. ANA (bệnh collagen)

15. Điện di protein huyết thanh (đa u tuỷ, bệnh collagen)

16. Xét nghiệm hồng cầu liềm (Sickle cell prep): cơn hồng cầu liềm (sickle cell crisis)

17. Porphobilinogen nước tiểu (bệnh porphyria)

18. Chỉ số Fibrin (Fibrin index trong trường hợp sốt Địa Trung Hải=Mediterranean fever)

19. Test da Trichinella hoặc test huyết thanh (bệnh do trichinella)

20. Xét nghiệm virus-học huyết thanh trong giai đoạn cấp và giai đoạn hồi phục

21. Phân tích dịch tuỷ sống (meningitis)

22. Etiocholanolone nước tiểu (sốt do etiocholanolone)

23. Test Tuberculin (IDR)

24. Xét nghiệm da về vi nấm

25. Xét nghiệm Frei (lymphogranuloma venereum)

26. Xét nghiệm Kveim (sarcoidosis)

27. Lượng men chuyển angiotensin (sarcoidosis)

28. Xquang phổi (lao, viêm phổi)

29. Chụp bụng đứng (gan, kích thước lách, viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng, sỏi)

30. X-quang bàn tay (sarcoidosis)

31. Siêu âm kiểm tra túi mật, đường mật (sỏi túi mật=cholelithiasis)

32. Chụp UIV (u ác tình ở thận=hypernephroma, sỏi thận)

33. Chụp đại tràng (ung thư, túi thừa)

34. CT scan bụng chậu (abscess)

35. CT scan ngực và trung thất (abscess, ung thư)

36. Scan xương (viêm tuỷ xương, u di căn)

37. X-quang răng (abscess tuỷ răng)

38. Scan Indium (abscess)

39. Sinh thiết gan (ung thư gan, viêm gan, abscess)

40. Sinh thiết hạch lympho (viêm, u di căn)

41. Sinh thiết cơ (bệnh collagen, bệnh do trichinella)

42. Kháng thể HIV (AIDS)

43. ASO (thấp khớp cấp)

BS. ĐỒNG NGỌC KHANH - BV Hoàn Mỹ Sài Gòn biên dịch

TK: Differential Diagnosis in Primary Care, Lippincott Williams & Wilkins, 2007