Các rối loạn của thực quản và dạ dày | Bệnh viện Hoàn Mỹ Cửu Long
Tiêu Hóa

Các rối loạn của thực quản và dạ dày

14-01-2009
Việc mô tả cơn đau, sự xác định các yếu tố nguy cơ tim và sự sử dụng thích hợp một điện tâm đồ nơi các bệnh nhân trưởng thành với cơn đau loại nội tạng hay các yếu tố nguy cơ tim, làm giảm thiểu những sai lầm lâm sàng. Nitroglycerin, các chất kháng axit (antacids là những can thiệp điều trị chứ không phải là những trắc nghiệm chẩn đoán. Các bệnh nhân với co thắt thực quản (esophageal spasm) có thể đáp ứng với nitroglycerin và các chất kháng axit…có thể mang lại lợi ích kiểu placebo cho những bệnh nhân với thiếu máu cục bộ tim (cardiac ischemia).

2. Ợ nóng (Heartburn) là gì ?

Đau bỏng sau xương ức (retrosternal burning discomfort), có thể lan tỏa ra hai bên ngực, cổ hay hàm. Sự mô tả cơn đau có thể tương tự với cơn đau của thiếu máu cục bộ tim. Ợ nóng (heartburn) là triệu chứng đặc trưng của viêm thực quản do hồi lưu (reflux esophagitis) và thường được làm nặng thêm bằng cách nghiêng mình ra trước hoặc nằm ngửa ngay sau bữa ăn. Cơn đau có thể được làm giảm bởi tư thế thẳng đứng, bởi chất dịch (gồm nước miếng và nước), hoặc, đáng tin cậy hơn, bởi các chất kháng axít (antacids). Ợ nóng (heartburn) có lẽ là do tính nhạy cảm được gia tăng của niêm mạc và có thể gây nên bằng cách truyền hydrochloric acid pha loãng (trắc nghiệm Berstein) vào trong thực quản.

3. Viêm thực quản do trào ngược (reflux esophagitis) được điều trị như thế nào ?

Ngoài các chất kháng axít (antacids), các biện pháp tổng quát gồm có nâng cao đầu giường lên (4 inches), làm giảm thể trọng, và loại bỏ các yếu tố làm gia tăng áp lực trong bụng. Các bệnh nhân nên tránh rượu, chocolate, cà phê, các thức ăn béo, bạc hà, nước cam vắt, hút thuốc, ăn và uống những lượng lớn và vài thứ thuốc (anticholinergics hay calcium channel blockers). Các chất kháng axit sau các bữa ăn và H2-blockers (thí dụ Zantac, Axid) trước khi ngủ thường hữu ích. Các trường hợp đề kháng có thể đáp ứng với sucralfate (Ulcogant) dùng trước các bữa ăn và metoclopramide (10 mg bốn lần mỗi ngày). Điều trị cần được tiếp tục trong 6 tháng và bệnh có thể tái phát nhanh chóng.

4. Nuốt đau (odynophagia) là gì ? đó có phải là một triệu chứng thông thường của bệnh trào ngược dạ dày – thực quản ?

Nuốt đau (odynophagia) là một cảm giác đau dưới xương ức xảy ra khi nuốt. Không nên lẫn lộn với khó nuốt (dysphagia). Nuốt đau hiếm khi do bệnh trao nguoc dạ dày-thực quản (gastroesophageal reflux disease). Thay vì thế, nuốt đau được gây nên bởi nhiễm trùng (candida, herpes simplex virus, và cytomegalovirus), do nuốt các chất ăn mòn (corrosive agents) hoặc do uống thuốc (tetracycline, vitamin C, sắt, quinidine, estrogen, aspirin, alendronate hay AINS), hay ung thư.

5. Nguyên nhân thực quản của nuốt đau?

- Nuốt đau (odynophagia) là một đặc điểm của viêm thực quản không phải do nguyên nhân trào ngược. Viêm thực quản do nhiễm trùng (infectious esophagitis) là một nguyên nhân thông thường và thường xảy ra nơi những bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch và có thể do nấm (ví dụ candida), siêu vi trùng ( ví dụ herpes, cytomegalovirus), vi khuẩn (ví dụ lactobacillus, beta-hemolytic streptococcus), hay ký sinh trùng. Những loại viêm thực quản không do trào ngược khác gồm có bức xạ (radiation), chất ăn mòn (corrosive), thuốc, và vài bệnh toàn thân (ví dụ bệnh Behçet, bệnh Crohn, pemphigus vulgaris, hội chứng Stevens-Johnson).
- Chứng nuốt đau không phai là triệu chứng thông thuờng trong viêm thực quản trào ngược (reflux esophagitis) nhưng có thể xảy ra với loét thực quản (thực quản Barrett).

6. Nghẽn thực quản (Esophageal occlusion)

Ở trẻ em, thường có một bệnh sử ăn hoặc nuốt cái gì đó, tiếp theo sau là phát khởi đau ngực, nuốt đau (odynophagia) hay không thể nuốt được. Các vật lạ thường nằm ở một trong bốn chỗ sau đây : thực quản vùng cổ (cervical esophagus), cơ vòng thực quản trên (upper esophageal sphincter), cung động mạch chủ (aortic arch) và cơ vòng thực quản dưới (lower esophageal sphincter). Nghẽn do thức ăn có thể xảy ra bất cứ nơi nào có hẹp lòng thực quản bởi vì co thắt hẹp (stricture), carcinoma, hoặc một vòng thực quản dưới (lower esophageal ring). Các vật tròn và cùn có thể được lấy đi bằng catheter Foley. Ống thông được đưa vượt quá vật lạ rồi quả bóng được bơm lên, sau đó rút nhẹ catheter với bệnh nhân ở tư thế đầu cúi hẳn xuống. Thủ thuật này thường được thực hiện với soi quang tuyến. Các vật lạ, đặc biệt là các vật sắc bén (ví dụ : kim,tăm xỉa răng), thức ăn bị kẹt hoặc các vật không thể lấy đi được bằng phương pháp Foley, tốt nhất được lấy đi bằng phương pháp nội soi. Tiêm tĩnh mạch glucagon (0,5 đến 2 mg) có thể làm giảm bớt nghẽn thức ăn ở thực quản dưới nơi khoảng 1/3 bệnh nhân.

7. Hội chứng Mallory - Weiss là gì?

Là một vết rách niêm mạch, thường xảy ra ở niêm mạc dạ dày gần chỗ tiếp nối biểu mô lát trụ (squamocolumnar junction). Vết rách cũng xảy ra ở niêm mạc thực quản. Vết rách thường gây nên do mửa và nôn oẹ (retching). Bệnh nhân có thể có bệnh cảnh của xuất huyết dạ dày ruột trên (upper GI bleeding).

8. Thủng thực quản: Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị

Thủng thực quản là một cấp cứu thật sự, thủng thực quản có thể gây nên bởi thương tổn do thầy thuốc trong lúc thao tác dụng cụ, do chấn thương (thường nhất là chấn thương xuyên), gia tăng áp lực trong thực quản do mửa dữ dội (Hội chứng Boerhaave), hay các bệnh của thực quản (viêm thực quản do ăn mòn (corrosive esophagitis), loét, ung thư…). Thủng thực quản có thể gây đau ngực, thường nghiêm trọng và có thể nặng thêm khi nuốt và thở. Chụp X quang ngực có thể thấy khí trong trung thất (mediastinum), màng ngoài tim (pericardium), khoang phế mạc (tràn khí màng phổi : pneumothorax), hoặc mô dưới da. Thủng thực quản có thể dẫn đến rò dịch dạ dày vào trong trung thất và nhiễm trùng thứ phát (viêm trung thất ( mediastinitis). Chẩn đoán được xác nhận bằng cách nuốt và rò chất cản quang. Điều trị gồm có kháng sinh có kháng khuẩn phố rộng, hút dạ dày, và phẫu thuật sữa chữa hoặc dẫn lưu càng sớm càng tốt.

- Thủng thực quản là một cấp cứu thật sự với một tỷ lệ tử vong cao, bất kể nguyên nhân là gi
- Thương tổn do thầy thuốc (iatrogenic injury) (nguyên nhân thông thường nhất) chiếm 75% các trường hợp thủng thực quản.
- Hội chứng Boerhaave là một hội chứng lâm sàng được công nhận : thủng sau khi mửa và chiếm 10-15% các trường hợp.

9. Những nguyên nhân đau bụng có nguồn gốc dạ dày hay tá tràng?

Khoảng 10% các trường hợp đau bụng được thấy ở phòng cấp cứu là do bệnh của dạ dày hay tá tràng.Viêm dạ dày và bệnh loét dạ dày-tá tràng do axit (peptic ulcer disease) là nguyên nhân của hầu hết các bệnh nhân đau bụng thứ phát do bệnh dạ dày hay tá tràng. Bệnh thủng ổ loét dạ dày tá tràng, xoắn (volvulus) dạ dày là hai nguyên nhân nghiêm trọng nhất, đòi hỏi chẩn đoán và điều trị tức thời.

10. Các nguyên nhân thông thường của viêm dạ dày và loét dạ dày - tá tràng

- Viêm dạ dày có liên quan với rượu, salicylates, NSAID (nonsteroidal antiinflammatory drug) và thoát vị khe (hiatal hernia).

- Bệnh loét dạ dày - tá tràng có liên hệ với bệnh sử gia đình, bệnh liên kết (ví dụ bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính : chronic obstructive pulmonary disease), xơ gan, suy thận mãn tính), giới tính nam, lớn tuổi, và hút thuốc. Việc sử dụng một vài loại thuốc, như aspirin và NSAID, và profile tâm lý có thể liên quan với bệnh loét dạ dày tá tràng, nhưng chế độ ăn uống (ví dụ cà phê và các đồ ăn cay) và rượu thì không. Helicobacter pylori đã được chứng tỏ là nguyên nhân của nhiều loét tá tràng.

11. Triệu chứng của thủng ổ loét dạ dày - tá tràng?

- Thủng ổ loét dạ dày tá tràng (và xoắn dạ dày) bắt đầu với cơn đau khởi phát đột ngột, có thể hoặc không liên quan đến bữa ăn. Cơn đau thường hiện diện thường xuyên và đề kháng với các chất kháng axít ; cơn đau thường lan ra sau lưng nhưng cũng có thể lan ra ngực và bụng trên. Nôn mửa thường hiện diện trong khoảng 50% các trường hợp .

- Lúc khám vật lý bệnh nhân có vẻ suy kiện cấp tính và thường có tim đập nhanh. Huyết áp có thể cao do đau đớn hoặc giảm do mất dịch lan rộng vì viêm phúc mạc toàn thể. Bệnh nhân thường nằm im và tránh cử động . Cơ thành bụng đề kháng, nhạy cảm đau dội ngược (rebound tenderness), và thành bụng co cứng là những dấu hiệu thường thấy. Nhu động ruột thường vắng hoặc giảm nhiều.

- Xét nghiêm có thể cho thấy tăng bạch cầu không đặc hiệu (40% các trường hợp có đếm bạch cầu > 14.000/mm3). Nếu mửa nhiều, có thể thấy nhiễm kiềm chuyển hóa giảm clo-huyết, giảm-kali huyết (hypochloremic, hypokalemic metabolic alkalosis). Một tỷ lệ nhỏ các bệnh nhân có thể có tăng nhẹ amylase và lipase. Khí tự do (free air) có thể hiện diện trên hình chụp ngực thẳng đứng hay chụp bụng nằm nghiêng về phía trái trong 70% các trường hợp.

12. Một bệnh nhân bị nghi thủng ổ loét được xử trí như thế nào?

Các bệnh nhân với đau bụng nghiêm trọng nên được cởi quần áo, monitoring tim, và cho đặt một catheter tĩnh mạch có kích thước lớn để hồi sức dịch với crystalloid (Normal saline hay dung dịch lactated Ringer). Các bệnh nhân có nguy cơ bị bệnh tim nên được cho oxy bổ sung. Nên thực hiện một thăm khám thực thể nhanh và đầy đủ, gồm cả thăm khám âm đạo và trực tràng . Nên rút máu để đếm máu toàn bộ, các chất điện giải, BUN, creatinine, amylase, lipase, nhóm máu. Nên làm điện tâm đồ nơi các bệnh nhân trên 40 tuổi. Nên đặt một Foley catheter và phân tích nước tiểu.

13. Điều gì phân biệt giữa xuất huyết dạ dày- ruột trên và dưới ?

Xuất huyết dạ dày-ruột trên (upper GI hemorrhage) là sự chảy máu ở trên dây chằng Treitz, còn xuất huyết dạ dày-ruột dưới (lower GI bleeding) là chảy máu dưới dây chằng này. Ở phòng cấp cứu, điều này được đánh giá bằng cách đặt một ống thông mũi-dạ dày (nasogastric tube) hay miệng-dạ dày (orogastric tube) và hút dịch của dạ dày và phần gần của tá tràng. Dạng vẻ vật lý của chất dịch hút (bã cà phê, dịch nhuộm đỏ, hay máu tươi) là cách tốt nhất để xác định sự hiện diện của sự chảy máu quan trọng của dạ dày– ruột trên ; Việc xét nghiệm dịch dạ dày để tìm máu ẩn (Hemoccult) là không đáng tin cậy.

14. Các nguyên nhân thông thường và không thông thường của xuất huyết dạ dày-ruột trên?

Loét dạ dày là nguyên nhân thông thường nhất của xuất huyết dạ dày-ruột trên (30%), theo sau là sướt dạ dày (27%), loét dạ dày (22%), viêm thực quản (11%), viêm tá tràng (10%), giãn tĩnh mạch (5%) và vết rách Mallory-Weiss (5%). Những nguyên nhân ít thông thường hơn gồm có: loét Dieulafoy, GAVE (gastric antral vascular ectasia), ung thư, bệnh dạ dày do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (portal hypertensive gastropathy), loạn sản mạch (angiodysplasia), rò động mạch chủ-ruột (aortoenteric fistula) và xuất huyết đường mật(hemobilia).

15. Một bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột liên tục, nên được xử trí như thế nào?

Bù máu (blood replacement) nên được bắt đầu nơi những bệnh nhân tiếp tục có những dấu hiệu sốc hay tình trạng bất ổn tim mạch. Những bệnh nhân không đáp ứng nhanh chóng (ví dụ vẫn bị hạ huyết áp) sau khi truyền 30mL/kg crystalloid, nên được truyền máu O-âm tính nếu máu đặc hiệu theo nhóm (type-specific blood) chưa có sẵn. Máu được làm phản ứng chéo (crossmatch) cần khoảng 45 đến 60 phút. Nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục cho thấy các dấu hiệu shock hay cần hơn 3 hay 4 đơn vị máu, cần thực hiện nhanh chóng hội chẩn chuyên khoa ngoại và dạ dày ruột. Xuất huyết dạ dày ruột có thể được làm ngừng lại nhờ nội soi, nhưng thường cần giải phẫu cấp cứu đối với những bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột dai dẳng.

16. Sự đặt ống thông mũi-dạ dày hay miệng-dạ dày có bị chống chỉ định nơi những bệnh nhân giãn tĩnh mạch thực quản?

Không có bằng cớ cho rằng một ống thông mũi-dạ dày hay miệng-dạ dày được đặt đúng quy cách, đưa đến một nguy cơ gia tăng đáng kể làm rách các dan tinh mạch (varices) hay gia tăng kích thước vết rách Mallory-Weiss. Các ống mũi-dạ dày và miệng-dạ dày có thể làm thủng thực quản hoặc vùng hầu sau nếu chúng được đặt một cách hung bạo. Đặt các ống mũi-dạ dày hay miệng-dạ dày để chẩn đoán là không cần thiết nếu bệnh nhân mửa trong phòng cấp cứu các chất dịch dạ dày bởi vì có thể nhìn các chất dịch này để tìm sự hiện diện của máu.

17. Rửa bằng nước đá lạnh có làm giảm xuất huyết dạ dày không?

Không. Việc sử dụng dịch nước đá lạnh để rửa dạ dày nơi những bệnh nhân với xuất huyết dạ dày trên không còn được khuyến nghị nữa bởi vì có thể dẫn đến hạ thân nhiệt (hypothermia).

18. Khi nào thì rửa dạ dày nên được sử dụng nơi những bệnh nhân với xuất huyết dạdày- ruột trên ?

Rửa dạ dày chỉ cần thiết nơi những bệnh nhân không có dịch hút chay ra sau khi đặt ống thông dạ dày. Dịch rửa dạ dày không cần là nước muối hay vô trùng ; rước robinet thông thường cũng tốt. Chỉ định duy nhất cần rửa dạ dày khác nơi những bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột trên, là ngay trước khi làm nội soi để cải thiện tầm nhìn.

19. Có phải tất cả các bệnh nhân với xuất huyết dạ dày- ruột trên đều phải nội soi?

Nội soi là công cụ chẩn đoán chính xác nhất trong sự đánh giá những bệnh nhân với xuất huyết dạ dày-ruột trên, cho phép nhận diện một thương tổn nơi 78% đến 95% các bệnh nhân nếu được thực hiện trong vòng 12 đến 24 giới sau khi xuất huyết. Sự nhận biết một cách chính xác nơi chảy máu cho phép phân loại nguy cơ để tiên liệu nguy cơ tái chảy máu và tử vong. Việc phân loại nguy cơ làm dễ sự quyết định xử trí thích đáng.

20. Xếp loại nguy cơ các bệnh nhân xuất huyết dạ dày-ruột?

 

 

NGUY CƠ THẤP
Tuổi < 60


Huyết áp thu tâm ban đầu > hay = 100 mmHg.

Các dấu hiệu sinh tồn bình thường trong một giờ.

Không cần truyền máu.

Không có các bệnh quan trọng kèm theo.

Không có bệnh gan.

Không có các đặc điểm
lâm sàng nguy cơ trung bình hoặc cao

 

NGUY CƠ TRUNG BÌNH
Tuổi > 60


Huyết áp thu tâm ban đầu < 100 mmHg.

Tim đập nhanh nhẹ và liên tục trong 1 giờ.

Cần truyền máu hay = hay < 4 đơn vị.
Các bệnh quan trọng kèm theo ổn định.

Bệnh gan nhẹ – PT bình thường hoặc gần bình thường

Không có các đặc điểm lâm sàng nguy cơ cao

 

NGUY CƠ CAO


Huyết áp thu tâm < 100 mmHg kéo dài.

Tim đập nhanh vừa phải-nặng, kéo dài.

Cần tuyền máu trên 4 đơn vị

Các bệnh quan trọng kèm theo không ổn định.

Bệnh gan mất bù - bệnh đông máu, cổ trướng, bệnh não.

 




Tuổi trên 60, nhịp tim < 100 đập/phút, huyết áp tâm thu < 100 mmHg, máu đỏ tươi trong chất mửa hoặc phân, hoặc sự hiện diện của các bệnh xảy kèm theo, tất cả đặt bệnh nhân trong nhóm có nguy cơ cao.

21. Những tiêu chuẩn nguy cơ thấp nào cho phép một bệnh nhân bị xuất huyết dạ dày- ruột trên được cho xuất viện về nhà?

- Không có bệnh lý kèm theo
- Các dấu hiệu sinh tồn bình thường
- Thử phân tìm máu ẩn bình thường hay dương tính vết
- Dịch hút dạ dày âm tính, nếu được thực hiện
- Hemoglobin và hematocrit bình thường hoặc gần bình thường
- Vấn để hỗ trợ gia đình không có vấn đề.
- Thông hiểu thích đáng các triệu chứng và dấu chứng của xuất huyết quan trọng.
- Đến ngay cấp cứu nếu cần thiết
- Theo dõi trong vòng 24 giờ.

BS. Đặng Sỹ Điểm - BV Hoàn Mỹ Sài Gòn biên dịch