Ở những bệnh nhân đã được đặt stent ĐMV phủ thuốc khi cần phải phẩu thuật tổng quát (ngoài tim) thì việc tiếp tục các kháng tiểu cầu (KTC) hay không vẫn là cần các chứng cứ từ thử nghiệm lâm sàng. Bài viết này sẽ đem đến cho các bác sĩ lâm sàng các giải pháp để sử dụng KTC hợp lý cho BN đã stent mạch vành cần phẩu thuật.

Sau đây là 10 điểm cần nhớ cập nhật trong xử trí BN đã đặt stent phủ thuốc:

1. Stent phủ thuốc có liên quan với gia tăng nguy cơ tỉ lệ  nhỏ nhưng rõ rệt huyết khối trong stent muộn so với đặt stent kim loại.

2. Huyết khối trong stent là hiện tượng liên quan với tiểu cầu, thường được biểu hiện như là đột tử với NMCT có ST chênh lên, hoặc loạn nhịp tim ác tính. Nó liên quan với một tỷ lệ tử vong dao động từ  9-45%.

3. Ngưng sớm điều trị KTC kép là dự báo quan trọng nhất của huyết khối trong stent. Các hướng dẫn hiện nay ủng hộ tiếp tục điều trị KTC kép trong 12 tháng sau khi đặt stent phủ thuốc.

4. Nguy cơ huyết khối trong stent chu phẫu gia tăng ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim trong vòng 6 tuần can thiệp mạch vành (PCI).

5. Ở bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngoài tim, tiếp tục dùng aspirin liên quan với gia tăng 1,5 lần nguy cơ chảy máu, trong khi  đó, ngưng aspirin dẫn đến sự gia tăng sự cố  mạch máu tim, não, và ngoại biên. Trị liệu kháng tiểu cầu kép liên quan với biến chứng chảy máu.

6. Các phẫu thuật chương trình nên được trì hoãn ít nhất 6 tháng và lý tưởng 12 tháng sau khi đặt stent  mạch vành phủ thuốc.

7. Bệnh nhân trải qua phẫu thuật 12 tháng sau khi can thiệp mạch vành có nguy cơ thấp hơn về huyết khối trong stent so với phẫu thuật thực hiện sớm hơn. Tuy nhiên, nếu có thể, điều trị KTC kép cần được tiếp tục nếu BN có nguy cơ chảy máu thấp. Nếu nguy cơ chảy máu chu phẩu cao,  clopidogrel nên ngưng 5 ngày trước khi phẫu thuật, và aspirin nên được duy trì. Clopidogrel nên được khởi trị lại ngay khi thực tế cho phép.

8. Đối với bệnh nhân đặt stent phủ thuốc, khi phẫu thuật không thể  trì hoãn quá một năm sau khi can thiệp mạch vành,  các thuốc thienopyridine và  KTC  kép phải được ngưng, thuốc ức chế glycoprotein IIB / IIIa tĩnh mạch nên được sử dụng như là điều trị cầu nối tiền phẩu, tiếp theo nên tái lập sớm sau phẩu thuật với KTC kép. Mặc dù, hiệu quả của chiến lược này đã không được chứng minh đầy đủ. Việc sử dụng heparin, heparin trọng lượng phân tử thấp, Coumadin, hoặc fondaparinux như là điều trị cầu nối cho các bệnh nhân sau khi ngừng KTC kép là không được khuyến cáo.

9. Can thiệp mạch vành ngay từ đầu là liệu pháp tái tưới máu lựa chọn ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim chu phẩu do huyết khối trong stent.

10. Những thách thức liên quan đến sử dụng thienopyridine có thể được khắc phục một khi ticagrelor được chấp thuận cho sử dụng trong lâm sàng. Thời gian nữa đời của thuốc này ngắn và tác dụng khởi phát nhanh chóng sẽ cho phép các bệnh nhân ngừng ticagrelor chỉ 1 ngày trước khi phẫu thuậtvà tái sử dụng ngay sau khi phẫu thuật, do đó có khả năng giảm dần cả hai nguy cơ chảy máu và huyết khối trong stent trong giai đoạn chu phẫu. Giả thuyết này cũng chưa được công nhận trong thời điểm này.

Hitinder S. Gurm, M.B.B.S., F.A.C.C

BS. Nguyễn Hữu Trâm Em  dịch từ
Cardiosource: JACC Cardiovasc Interv 2009;2:131-142.